本

人情况

姓

名

性

别

出生

年月

民

族

照  片

政治面貌

学号

入学

时间

身份证号

联系电话

            大学         学院            系            班

毕业高中

高考

总分

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

A、城镇       B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址、邮编

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人

关   系

工作（或学习）单位

入学以来的学习成绩

优秀      门，良好      门，及格      门，不及格      门

上学年成绩

（课程名称

及分数）

本人保证以上所填情况真实有效。

申请人签名                                   年       月      日

申请助学金理由：

申请人签名：                               年       月       日

辅导员意见：   

  盖公章                            年       月       日

系里意见：   

盖公章                            年       月       日

学院意见：   

 盖公章                            年       月       日

省教育厅主管部门意见：

                    盖公章                            年       月       日